FORM REGISTRASI MITRA
Nama Lengkap
*
Nama Panggilan
*
Email
*
Masukan Email Aktif Anda
Password
*
Digunakan untuk Login Slimsure
No. WA
*
+62
Level
*
Mohon pilih level yang sesuai
-Pilih Level-
Reseller Silver (Min 20 Qty)
Reseller Gold (Min 100 Qty)
Distributor Silver (Min 200 Qty)
Distributor Gold (Min 300 Qty)
Kota
*
-Pilih Kota-
Ambon
Balikpapan
Banda Aceh
Bandar Lampung
Bandung
Banggai
Banjar
Banjarbaru
Banjarmasin
Batam
Batu
Bekasi
Bengkulu
Bima
Binjai
Bitung
Blitar
Bogor
Bontang
Cilegon
Cirebon
Denpasar
Depok
Gorontalo
Jakarta
Jakarta Barat
Jakarta Pusat
Jakarta Selatan
Jakarta Timur
Jakarta Utara
Jambi
Jayapura
Kapuas
Kediri
Kendari
Kota Tangerang
Kupang
Madiun
Magelang
Makassar
Malang
Manado
Mataram
Medan
Mojokerto
Padang
Pagar Alam
Palangka Raya
Palembang
Palopo
Palu
Pare Pare
Pariaman
Pasuruan
Payakumbuh
Pekalongan
Pekanbaru
Pematang Siantar
Pontianak
Probolinggo
Salatiga
Samarinda
Sanggau
Semarang
Sibolga
Singkawang
Solok
Sorong
Sukabumi
Sulawesi Tengah
Sumba Timur
Surabaya
Surakarta
Tangerang
Tangerang Selatan
Tanjungpinang
Tarakan
Tasikmalaya
Tebing Tinggi
Tegal
Ternate
Tomohon
Yogyakarta
Alamat
*
Masukan Alamat Lengkap Anda
Website
Kosongkan jika tidak ada
Tanggal Bergabung di Slimsure
*
Foto Profil (JPG, JPEG, PNG, 2 MB)
Foto KTP (JPG, JPEG, PNG, 10 MB)
*
Register
Sudah punya Akun?
Login Disini
